É quando a gestação não ocorre após 1 ano de relações sexuais regulares, em períodos férteis, sem a utilização de nenhum método anticoncepcional. Neste caso o casal deve ser avaliado por um especialista para realização de exames em busca da causa da infertilidade.
A partir do diagnóstico serão indicados tratamentos de diferentes complexidades para aumentar as chances mensais de gravidez, tais como: a cirurgia das trompas, tratamento da endometriose, indução da ovulação com relação sexual programada, inseminação intrauterina ou a fertilização in vitro, dentre outros. Desde o primeiro bebe concebido na Inglaterra em 1978 pela fertilização in vitro,
Luize Brown, mais de 8 milhões de crianças nasceram através das técnicas de reprodução assistida em todo o mundo.
A infertilidade é uma condição que afeta 15-20 % dos casais na fase reprodutiva e produz um
impacto negativo sobre o indivíduo, produzindo frustração e debilitando a personalidade, uma vez que grande parte dos casais considera a reprodução e a continuidade da família, um dos principais objetivos de suas vidas.
Não houve evidência proveniente de estudos populacionais que sugiram uma alteração recente
na incidência de casais inférteis. Entretanto, aparentemente o número de casais inférteis que
procuram tratamento tem aumentado. Este aumento poderia ser devido a vários fatores: difusão dos tratamentos para infertilidade, a decisão de retardar a gravidez com diminuição da fertilidade na mulher depois dos 35 anos, aumento das doenças sexuais, piora da qualidade dos gametas devido a hábitos de vida como tabagismo e sedentarismo, assim como fatores ambientais etc.
Caso a gestação não ocorra após 1 ano de relações sexuais regulares, em períodos férteis, sem a
utilização de nenhum método anticoncepcional o casal deve ser avaliado por um especialista para
realização de exames que nos indiquem a causa da infertilidade. Os testes necessários para determinar a causa específica têm como objetivo avaliar a ovulação, a qualidade das trompas de Falópio, pesquisa de infecções e níveis hormonais no casal, assim como a análise na produção dos espermatozóides (número, mobilidade e morfologia) nos homens. Dependendo destes resultados, exames adicionais poderão ser necessários. A partir do diagnóstico são considerados diferentes tratamentos para aumentar as chances mensais de gravidez, tais como a recanalização das trompas, cirurgia para endometriose, indução da ovulação com relação sexual programada, inseminação intra-uterina ou a fertilização in vitro, dentre outros. A idade máxima das candidatas à gestação por técnicas de reprodução assistida é de 50 anos (Resolução CFM 2320/22). Para exceções a esse limite será necessário um relatório médico, sobre a ausência de comorbidades não relacionadas à infertilidade da mulher e após esclarecimento sobre os riscos envolvidos para a paciente e para os descendentes eventualmente gerados a partir da intervenção, respeitando a autonomia da paciente e do médico.
O fator masculino responde por 30% dos casos, aproximadamente, 30% são de causa feminina e, outros 30%, de ambos os membros. Em 10% dos casais, a infertilidade é sem causa aparente (ISCA), ou seja, não identificamos anormalidades nos exames do casal.
Principais causas de infertilidade feminina:
Principais causas de infertilidade masculina:
Conheça alguns cuidados importantes para preservar sua fertilidade:
Fonte: Fertility Press
Coito programado ou relação sexual programada consiste em um método simples onde a mulher é tratada com medicamentos para estimular a ovulação e acompaha-se com ultrassonografia seriada a fim de definir o dia provável da ovulação para que o casal tenha relações sexuais neste período. A fecundação acontecerá espontaneamente no organismo da mulher. Está indicado principalmente nos casos de alterações ovulatórias.
Consiste em transferir para a cavidade uterina, o sêmen previamente preparado no laboratório para melhorar a capacidade de fertilizar o óvulo. São selecionados os melhores espermatozóides e posteriormente transferidos para dentro do útero por um fino tubo plástico (catéter) quando a mulher estiver no período ovulatório. A mulher é tratada com medicamentos para estimular a ovulação e esta resposta é monitorada através de exame de sangue para dosagens hormonais e ultrassonografia transvaginal seriada, que definirá o melhor dia da inseminação. A fecundação acontecerá espontaneamente nas trompas, semelhante ao processo natural de fertilidade. A amostra seminal utilizada é sempre do marido (Inseminação Artificial com Sêmen do Marido – AIH), e nos casos em que o marido não tem espermatozóides pode-se usar sêmen de doador (Inseminação Artificial com Sêmen do Doador – IAD). Se não houver resultado de gravidez após 3 a 6 ciclos de inseminação intrauterina deve-se passar para outras técnicas de reprodução mais eficientes.
Principais indicações para esta técnica:
A fertilização in vitro (FIV) é uma técnica da reprodução assistida que consiste na colocação, em ambiente laboratorial, ou seja, in vitro, de um número significativo de espermatozóides ao redor de cada óvulo, procurando obter embriões de boa qualidade que serão transferidos para a cavidade uterina.
Nesta técnica é necessária a estimulação ovariana através de medicamentos específicos (gonadotrofinas) e acompanhamento médico regular (exame de ultrassom transvaginal e exame de sangue para dosagens hormonais), de forma a controlar os efeitos dessa estimulação e acompanhar o crescimento dos folículos ovarianos (estrutura que contem o óvulo). A coleta dos óvulos é realizada quando maduros, que acontece em média, após 10 dias de estímulo com os medicamentos. Através da medida do folículo pelo ultrassom é definido o melhor dia para coleta dos óvulos. Com a paciente anestesiada (sedação), uma fina agulha é guiada pelo ultrassom transvaginal para aspirar os folículos ovarianos onde localizam-se os óvulos. Os óvulos aspirados são encaminhados ao laboratório de embriologia, anexo à sala de coleta, para serem classificados e ambientados em um meio de cultura especial. Neste mesmo dia, os espermatozóides são obtidos através de masturbação no laboratório, para que sejam preparados e escolhidos os de melhor qualidade para fertilização, que serão colocados ao redor de cada óvulo. Em poucas horas, o óvulo deverá ser fecundado (fertilizado) pelo espermatozoide formando o embrião, que é mantido em meio de cultura especial sob condições de temperatura e pressão constantes para que continue a divisão celular. No dia seguinte, a fertilização é confirmada e avaliam as características de qualidade embrionária. A transferência para a cavidade uterina é realizada através de um fino tubo de plástico especial (catéter) após 3 a 5 dias da coleta dos óvulos. São transferidos de 1 a 3 embriões, dependendo da idade da mulher e da qualidade dos embriões. Em caso de embriões excedentes, realiza-se o congelamento. Aproximadamente 13 dias após a transferência, é realizado o exame de sangue (dosagem de beta-hCG) na mulher, para identificar a presença da gravidez.
As principais indicações para a Fertilização In Vitro Convecional são:
Atualmente é uma das técnicas mais utilizadas no tratamento de alta complexidade. Quando há problemas graves com a quantidade ou qualidade dos espermatozóides, tornando-os impróprios para a fertilização in vitro convencional, considera-se a realização de uma microinjecção intracitoplasmática de espermatozóides (ICSI). Essa técnica auxilia o processo normal da FIV quando a chance do espermatozóide fertilizar o óvulo espontaneamente é muito pequena. Nestes casos realiza-se a injeção delicadamente de um espermatozoide no interior do óvulo para fertilizá-lo.
As principais indicações da técnica são:
As clínicas, centros ou serviços de reprodução podem usar técnicas de reprodução assistida para criar a situação identificada como gestação de substituição, desde que exista uma condição que impeça ou contraindique a gestação. Refere-se ao tratamento no qual uma mulher engravida de um embrião não relacionado geneticamente com ela, ou seja, gerado através de técnicas de fertilização in vitro, utilizando gametas (óvulo e espermatozóide) de um casal que serão seus pais biológicos.
A cedente temporária do útero deve ter ao menos um filho vivo e pertencer à família de um dos parceiros em parentesco consanguíneo até o quarto grau, e na impossibilidade de atender esta exigência, deverá ser solicitada autorização do Conselho Regional de Medicina (CRM).
A cessão temporária do útero não pode ter caráter lucrativo ou comercial e a clínica de reprodução não pode intermediar a escolha da cedente. As principais indicações desta técnica são:
A doação de gametas (óvulos e espermatozóides) permite hoje que casais onde a mulher tenha menopausa precoce ou baixa produção de óvulos, homens com produção insuficiente de espermatozóides, casais com doenças genéticas hereditárias ou falhas repetidas da fertilização in vitro, tenham a oportunidade de vivenciar uma gravidez.
Esta técnica apresenta desde o seu aparecimento, um crescimento exponencial. Há numerosos programas de doação no mundo todo, com gestações e partos bem sucedidos. O acompanhamento psicológico dos casais habitualmente requerido no tratamento de reprodução assistida adquire um significado ainda maior no programa de doação de gametas onde questões relacionadas às características físicas e sociais dos doadores constituem em geral a maior preocupação para quem os recebe, assim como as relações afetivas estabelecidas na família.
Fertilizaçao in vitro com óvulos doados
A FIV com óvulos de uma mulher jovem é o procedimento indicado quando não há mais condições para uma mulher de utilizar os próprios. Nesta situação, recorremos a um banco de óvulos. O tratamento de fertilização in vitro com doação de óvulos, inicia-se com a avaliação da saúde física e psicológica da doadora e receptora. Seguindo-se esta etapa, a doadora iniciará um ciclo de estimulação ovariana para fertilização in vitro. No dia da coleta dos óvulos, o sêmen do parceiro da receptora é preparado para fecundar o óvulo. No momento da fertilização acontece a reorganização das informações genéticas oriundas do óvulo doado com o espermatozóide, definindo o perfil genético do embrião. Após o desenvolvimento embrionário, o embrião é transferido para o útero da receptora, que é preparado com medicamentos para receber este embrião.
Doação de óvulos e espermatozóides
Ao doar seus gametas (óvulos ou espermatozoides), o doador(a) está ajudando, potencialmente, milhares de pessoas que não conseguem engravidar, seja porque não tem mais a qualidade necessária desse gameta, ou porque não mais os produzem, ou até um casal homoafetivo que quer realizar o sonho de ter uma família.
No Brasil, a regulamentação da doação de gametas é realizada pela ANVISA e pelo Conselho Regional de Medicina. Esse procedimento é amparado pela lei, desde que seja feito de forma altruísta, anônima para o casal que os receberá, e sem compensação financeira.
Outra modalidade possível é a doação compartilhada de óvulos, em que doadora e receptora compartilham tanto do material biológico quanto dos custos financeiros que envolvem o procedimento. Isso pode ocorrer também em casos que a paciente precisa fazer um tratamento para si, e, para ajudar a financiá-lo, se propõe a doar uma parte dos óvulos.
Quem pode doar?
A doadora de óvulos deve ter entre 18 e 37 anos, ser saudável e não ser portadora de doença sexual ou doença genética hereditária. Para o doador masculino o limite de idade é de 45 anos. A doação não interfere na capacidade futura de fertilidade do doador(a) ou na sua reserva hormonal.
Os doadores, obrigatoriamente, não devem conhecer a identidade dos receptores e vice-versa, exceto na doação para parentesco de até 4º (quarto) grau, de um dos receptores, desde que não incorra em consanguinidade. No caso de parentesco será necessário apresentação de relatório médico atestando a adequação da saúde física e mental de todos os envolvidos (Art. 2.1 Item IV da Resolução CFM 2320).
Banco de sêmen
No caso de fator masculino grave, que necessite de doação de espermatozóides pode-se recorrer aos bancos de sêmen. A finalidade deste banco é manter armazenado sêmen (espermatozóides) por tempo indefinido, congelado em nitrogênio líquido (196ºC negativos) para utilização em inseminação artificial ou outras técnicas de fertilização assistida após descartado doenças infecto-contagiosas. Para escolha do sêmen, o interessado receberá uma lista com as características físicas dos doadores (sem fotos e anônima), tipo sanguíneo e perfil social para que possa ser feita uma escolha compatível com as características do casal.
A cirurgia endoscópica ginecológica (histeroscopia: inspeção direta da cavidade uterina por um aparelho de endoscopia e a laparoscopia: para inspeçao direta da cavidade abdominal e pelve por um aparelho de endoscopia) tem sido preferida quando indicado o tratamento cirúrgico para infertilidade pois segue os preceitos da microcirurgia. Permite o diagnóstico e possibilita a tratamento da patologia ao mesmo tempo. As principais indicações, são:
A reversão da vasectomia continua sendo a primeira opção de tratamento para homens que realizaram a cirurgia. As taxas de sucesso de gestação após a reversão da cirurgia dependerá do tempo transcorrido de vasectomia. Nos casos em que a mulher tem mais de 39 anos ou apresenta alguma causa de infertilidade de difícil tratamento, a fertilização in vitro deverá ser considerada como primeira opção.
O Banco de Sêmen terapêutico mantém congelado sêmen de homens que precisam ou desejam preservar a sua fertilidade de forma simples e eficaz.
As principais indicações são homens com câncer de testículo, linfoma, leucemia ou qualquer outra condição que resulte em tratamentos que podem colocar em risco a fertilidade, como quimioterapia ou radioterapia, vasectomia, entre outros. Esta técnica beneficia também profissionais que ficam expostos a produtos químicos, agrotóxicos, pesticidas e radiações ionizantes. Os espermatozóides são obtidos por masturbação, recuperação de espermatozóides no epidídimo e testículo ou através de ejaculação estimulada (vibro ou eletro-ejaculação). O congelamento é realizado através de uma solução à base de glicerol que é adicionada ao sêmen de forma gradativa com a finalidade de proteger os espermatozóides dos possíveis danos causados pelo congelamento. O sêmen diluído é colocado em recipientes plásticos resistente ao congelamento, identificado, congelado e mantido à temperatura de 196º C negativos, em botijão com nitrogênio líquido, por tempo indefinido.
Com os recentes avanços da medicina reprodutiva e o aprimoramento das técnicas de congelamento / descongelamento através da vitrificação, o congelamento de óvulos tornou-se uma opção real para preservação da fertilidade. Está indicado especialmente para mulheres que serão submetidas a tratamentos para o câncer que podem colocar em risco a fertilidade, como a quimioterapia/ radioterapia e cirurgia pélvica, ou mulheres que precisam adiar a maternidade.
Esta técnica envolve o tratamento convencional de estimulação ovariana para fertilização in vitro. No entanto, após a coleta dos óvulos maduros, estes serão criopreservados ao invez de fertilizados. Como vantagem podemos ressaltar que independe de parceiro e pode representar uma alternativa nos casos de objeções éticas e religiosas sobre o congelamento de embriões.
Muitas pessoas que desejam ter filhos procuram informações para planejar a gravidez de forma mais segura ou para evitar a recorrência de doenças hereditárias já detectadas na família. Tal avaliação deve iniciar-se com o aconselhamento genético que poderá identificar riscos específicos para o casal.
Os exames genéticos realizados antes do tratamento de reprodução assistida incluem o cariótipo de ambos os membros do casal, a pesquisa de microdeleções do cromossomo Y no homem que apresentar deficiência seminal e ainda a identificação de doenças gênicas que possam estar segregando nas famílias dos cônjuges. Durante o tratamento de fertilização de vitro, o diagnóstico pré-implantacional (PGT) representa parte dessa avaliação e é utilizado em casais com maior risco genético de doença com objetivo de selecionar um ou mais embriões para transferência, livre de doença específica. Está indicado em casais que tenham tido um filho afetado por doença de padrão de herança recessivo ligado ao X (como a hemofilia) ou por outras doenças monogênicas (como a fibrose cística), a mães com idade avançada (maior ou igual a 35 anos), mulheres que já tenham tido abortos repetidos ou que já tenham sido submetidas a repetidos ciclos de FIV, sem sucesso.
No PGT realiza-se a remoção de células do blastocisto, para estudo citogenético de alguns cromossomos ou regiões específicas do DNA. Diante dos resultados dessas investigações, os futuros pais podem ter conhecimento do risco de transmissão de uma mutação para seus filhos e das características genéticas do embrião, evitando a transferência de embriões gravemente comprometidos.
Mais recentemente tem sido utilizado para casais inférteis submetidos à fertilização in vitro sem risco específico para doenças genéticas monogênicas ou cromossômicas hereditárias. Neste caso, a finalidade é melhorar as taxas de gestação e evitar a transferência de embriões com aneuploidias, ou seja, com anormalidades cromossômicas numéricas dos 24 cromossomos (22 autossomos e sexuais – X e Y). Apesar do uso crescente desta técnica para reprodução assistida, a importância e a indicação do método continuam em discussão, particularmente onde é aplicado sem a indicação do especialista em genética.
De maneira técnica, podemos dividir o PGT em sete grupos: (i) PGT para busca de aneuploidias (PGT-A), (ii) PGT para detecção de desordens monogênicas (PGT-M), (iii) PGT para seleção de embriões compatíveis com o antígeno leucocitário humano (PGT-HLA), (iv) PGT para detecção de rearranjos cromossômicos estruturais, como translocações (PGT-SR), (v) PGT combinado, utilizado para busca de aneuploidias e ao mesmo tempo para detecção de desordens monogênicas (PGT-A + M), (vi) PGT para detecção de risco de doenças genéticas não mendelianas, as quais envolvem múltiplos genes (doenças poligênicas) e fatores epigenéticos (PGT-P) e por fim (vii) o PGT não invasivo, que permite a detecção de anomalias cromossômicas (aneuploidias) pela análise do fluido embrionário ou meio de cultivo embrionário. (NI-PGT-A).
Quando o paciente apresenta espermatozóide de boa qualidade no ejaculado, a amostra utilizada no tratamento de reprodução assistida é obtida através de masturbação, no laboratório. Caso contrário procede-se técnicas de recuperação dos espermatozóides diretamente do testículo ou epidídimo, sob anestesia local, para posterior realização da ICSI (injeção intracitoplasmática de espermatozóides).
As técnicas de recuperação dos espermatozóides utilizadas dependem das causas de azoospermia:
PESA (aspiração percutânea de espermatozóides do epidídimo) ou MESA (aspiração microcirúrgica de espermatozóides do epidídimo): recuperação de espermatozóides do epidídimo para casos de azoospermia não obstrutiva.
TESA (aspiração de espermatozóides do testículo) ou TESE (extração de espermatozóides do testículo): recuperação de espermatozóides do testículo para casos de azoospermia obstrutiva ou não-obstrutiva.
Micro TESE (extração de espermatozóides do testículo (TESE) com microdissecção: recuperação de espermatozóides do testículo para casos de azoospermia não-obstrutiva.
Nestes pacientes é recomendada uma avaliação genética para avaliar a presença de doenças genéticas na família.
As técnicas de estimulação ovariana para fertilização in vitro, resultam na maior parte dos casos, na produção de vários óvulos que quando fertilizados pelos espermatozóides formarão embriões que devem ser mantidos em condições especiais para manter a capacidade de divisão celular. Ao final de 3-5 dias no meio de cultura do laboratório, podemos obter um número maior de embriões que aqueles que serão transferidos no ciclo.
O Conselho Federal de Medicina (resolução CFM nº2320/22) determinou que o número máximo de embriões a serem transferidos não pode ser superior a três (de acordo com a idade da mulher), a fim de diminuir o risco de gestação múltipla. Portanto quando obtemos um número maior de embriões do que serão transferidas, as novas tecnologias de criopreservação permitem o congelamento dos excedentes, o que representa uma nova chance de gravidez em caso de transferência futura. É um procedimento médico simples, uma vez que não envolve a etapa de estimulação ovariana para obtenção de óvulos (o embrião já está formado). Prepara-se o endométrio da receptora com medicamentos contendo estrogênio e então é realizada a transferência do embrião para o útero através de um fino tubo plástico especial (cateter) – semelhante à etapa final do ciclo de fertilização in vitro. O exame de sangue (dosagem do βhCG) é realizado aproximadamente 13 dias após a transferência para confirmação da gravidez.
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